国家卫计委：将把公立医院的逐利机制去除
【字幕】4月28日，国家卫生计生委召开专题发新闻发布会，介绍2015年深化医改工作进展和2016年深化医改重点工作任务。国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍了公立医院综合改革试点时表示，将协调推进医疗、医保、医药的联动改革，把公立医院的逐利机制去除，建立起维护公益性、调动积极性，保障可持续的新的公立医院运行机制。
【同期】中国人口报记者
请问梁司长，2010年公立医院综合改革试点城市从17个扩大到2015年的100个，现在有四个深化医改综合试点省，之前试点地区积极探索创新，为我们创造了经验，看到资料中有17个地区的经验，目前情况看哪些经验值得在全国范围内推广？
【同期】(国家卫生计生委体改司司长 梁万年)
这一轮改革基本思路，从2009年我们秉承“统筹设计、突出重点、循序推进”。我们对看得准的东西要全力推进。比如前几年对基本药物，它是基层改革最关键的一个点，我们全力推。通过基层改革看准了要破除基层医疗机构的逐利机制，要全力推进实行核定任务、核定收支、绩效考核补助新的运行机制。对有的改革，一时顶层上还看的不准，具体路径上还没有形成共识的情况下，我们基本的做法是试点先行。
公立医院改革是最典型的这种做法。2010年开始，当时五部门出台了20号文《关于公立医院综合改革的指导意见》，同年选择了17个试点城市。2012年国办发了33号文，《关于县级公立医院改革试点的指导意见》我们选了311个试点县，2013年六部门下发了12号文《关于进一步推进县级公立医院改革的意见》又选了700个试点城市，总数是1011个。2015年国办下了两个文，《关于全面推开县级公立医院改革的实施意见》的33号文和《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》的38号文。县级公立医院改革的第一批试点、第二批试点，第三批全面推开经历了试点过程，每个文件在原来的基础上都全面总结了前面的试点经验和各地的有益做法，进行了进一步完善。
城市公立医院是从2010年的17个到34个、到去年年底的100个，今年要求是200个，都是这样一个过程走过来的。试点关键是试什么？我们做试点的最重要目标是希望它在最关键的改革领域和体制机制上要探索一条路子，要形成一个可复制、可推广的改革经验。但是中国很大，各地的社会经济以及医疗卫生的情况和民众的健康需求和条件也不完全一致，所以试点过程中我们特别考虑到分类的问题，考虑到中国各地的情况不一样。
我们在做试点的过程当中，一方面让地方去探索，一方面国务院医改领导小组各成员单位按照职责在紧跟着试点的进程，密切地指导、关注、总结、提炼试点经验。对试点中出现的问题及时地给予协调、解决和帮助。通过试点省和试点城市的努力，我们现在也做了一些评估和总结。总体感觉有很多经验是可圈可点的，是值得在更大范围甚至是在全国范围内推广的。有些经验可能要进一步扩大试点范围，进一步提升试点的层级。从试点城市到以省为单位来推行。我归纳一下，大概以下几个方面是试点城市和试点省的主要经验。
第一，医改是系统工程。医改是世界性难题。每一个老百姓都和它有关系，它和社会、政治、经济、文化、伦理、道德以及医疗卫生专业技术紧密相关，牵一发动全身。所以这项改革必须要有强有力的领导体制和推进机制。各地党委和政府必须要把医改纳入重点的议事日程。主要领导同志要亲自抓，要把医改的推进工作纳入各地政府的目标和考核内容。同时建立强有力的推进机制，我们鼓励和支持各级政府把医疗、医保、医药建立统一的管理体制。因为“三医联动”是医改的魂，只要医保、医疗、医药真正地联动，改革才能持续开展下去。所以领导体制、管理体制上鼓励和支持地方把它整合，实行更强有力的组织领导推进机制。另外，改革过程中，试点省和试点城市进一步细化改革的路线图、时间表，层层传导责任，把每一项改革任务做细，最终落实到每个岗位、每个部门、每个人，实行责任追究、目标考核。这个经验是我们推进改革当中需要推广和强化的。
第二，今年克强总理工作报告中明确提出“协调推进医疗、医保、医药的联动改革”，实际上就是三医联动，这是非常重要的。三医联动核心要解决的问题，要破公立医院改革中的一个最大难题，即如何把公立医院的逐利机制去除，建立起维护公益性、调动积极性，保障可持续的新的公立医院运行机制。
“三医联动”的改革，比如福建的三明市的经验是可圈可点的，我们认为要在全国推广。它的核心是“三部曲”破旧机制、建设新机制。第一步挤压空间，两刀下去，第一刀砍向流通领域，流通领域通过“两票制”，通过集中招标的方法把水分挤出来。第二刀砍向医务人员不合理的医疗行为，大检查、大处罚，对一些营养性、辅助性的用药实行严格的监控和阳光管理信息公开。可以把一些不合理的行为和虚高的价格挤出来，给医保省了钱，给老百姓省了钱。第二步，调整医疗卫生服务价格。真正把反映劳务技术的价格项目提升上去，比如手术费、护理费、床位费、诊疗费等等，过去这个不值钱，甚至越干越贴钱，就通过挤出的水分跟医保省的钱调上去。第三步调高的部分由医保报销，叫“保衔接”。前两刀下去以后，挤出了水分，给医保省了钱，医保用这个钱来报销提高的价格部分。最终做到老百姓的总体负担不增加，医院总体收入不减少，医保的整体支出不增加，也没有穿底，财政的保证可持续的情况。简单讲就是腾空间、调结构、保衔接，实行“腾笼换鸟”。这个经验是在全面推开县级公立医院改革中建立新机制的一个最重要经验。
第三，如何发挥医疗保险对医疗行为的激励和约束机制。今年城乡居民的保险要整合，整合以后如何通过保险的管理对医生、医院的行为实行严格监控，并实行有效的激励，这就牵扯到医疗保险的一些改革问题，比如支付制度的改革，过去对医院的支付是按照项目支付，是后付制。后付制最大的弊端，可能使医院和医生在补偿机制不合理的条件下提供过度服务，所以可能出现大处方、大检查。有些试点省份和试点城市，改革这种支付制度，由后付变成预付。有的是按照人头、有的是按照病种、有的是按照床日，预付给医院，实行超支合理分担、结余留用的政策。让医院和医生迸发了内在的控费动力。这种改革对控制医疗费用的不合理增长，有重大的作用。今年我们支付方式的改革要出一个指导性文件，要推动这方面的工作。
各地在调动医务人员积极性方面做了很好的探索。比如实行编制备案制管理。在建立行业特点的薪酬制度上，有些地方推行了院长年薪制、医务人员目标年薪制，还有些地方贯彻落实38号文，在公立医院综合改革试点城市可以结合实际制定核定公立医院绩效工资总量。这个经验对于调动积极性也是非常有益的。更为重要的是要彻底斩断医院、医务人员和药品、和耗材的直接经济利益。很多试点城市、试点省都做到了，使医务人员的收入和药品、耗材、检验检查的收入不直接挂钩，是和提供医疗服务的质量、数量、老百姓的满意度、岗位工资任务的实现度紧密挂钩。这是要推行的。
第四，药品流通领域改革，这是看得准的，试点省和试点城市做出了很好的探索，对药品实行集中招标，用量换价，也就是招采合一、量价挂钩，在省际网集中采购。另外为落实真正的压缩流通环节，三明市已经做的“两票制”，从生产企业到流通企业一票，到流通企业到医院一票，一个医院进的药最多两票，把流通环节大幅度的压缩，这个经验我们今年提出来所有综合医改试点省全面推开，并鼓励试点城市积极采用“两票制”，这也是非常重要的一个经验。包括药品的谈判，对专利药、独家品种实行谈判，降低价格。另外，在绩效考核这一块各地也有很多做法。最近国务院医改办和相关部门一起在进一步梳理试点省、试点城市的相关经验，在这个基础上对下一步如何有效地推广再提出明确要求。
(记者 贺世茂 北京报道）
