马晓伟副部长在公立医院改革国家联系试点城市
2011年重点改革任务工作部署会上的讲话
（2011年4月15日）
同志们：
今天，我们在厦门召开公立医院改革国家联系试点城市2011年重点改革任务工作部署会。会议的主要目的是贯彻落实《2011年公立医院改革试点工作安排》（以下简称《工作安排》）和2011年公立医院改革试点工作会议精神，对各试点城市推进重点改革任务进行专门部署，推动各地加大力度，加快进度，推进重大体制机制改革工作，为形成公立医院改革基本路子提供实践经验。会前，我们与各试点城市就今年的重点改革任务进行了讨论，各试点城市已经拿出了初步实施方案。我们听取了七个城市的汇报，与部分试点城市就实施方案进行了交流讨论。今天会议还安排了五个城市作发言，下午大家还要参观学习厦门市的两所医院。下面我讲三点意见，供大家参考：
一、进一步凝聚共识，加快推进重大体制机制改革
2011年是深化医药卫生体制改革的攻坚之年，也是公立医院改革试点的关键一年。各国家联系试点城市应当深刻认识推进重大体制机制的紧迫性和重要性，下更大的决心，花更大的力气，以更坚韧的精神，大胆创新，积极推进重大体制机制改革。
（一）加快推进体制机制改革是维护公立医院公益性的必然要求。
坚持公立医院公益性质是这次改革的根本方向和原则。但公益性实现和保障不能依靠一般的宣传呼吁，不能简单诉诸道德说教，也不能依靠一时的行政措施，更需要有精密细致的体制机制加以保障。例如，如果管理体制和治理机制不改革，就难以有一套激励和约束措施保证公立医院按照政府的目标和人民的期望运行和发展；如果医院内部的人事分配制度不调整，医生的收入仍然与业务收入甚至是药品收入挂钩，逐利行为就难以从根本消除。因此可以说，体制机制改革是实现公立医院改革目标的关键战役，只有在这方面取得明显进展，才能保证公立医院实现公益性。
（二）加快推进体制机制改革是缓解群众“看病难、看病贵”问题的必然要求。
公立医院改革以解决群众“看病难、看病贵”问题为目标。我国产生看病难问题的根本原因在于优质医疗资源总量不足和配置不合理，这需要通过政府加强规划调控力度，建立分工协作机制，改革补偿机制，扭转医疗资源向购买力高地区集聚的局面。导致群众“看病贵”既有医保制度尚未完善的问题，又有医院存在逐利动机和过度医疗的问题。因此，必须通过推进支付方式改革和人事分配制度改革，促进医院形成主动控制费用的激励机制。可见，体制机制改革推动不力，群众“看病、看病贵”的问题就难以从根本上缓解。
（三）加快推进体制机制改革是形成便民惠民长效机制的必然要求。
一年多来，公立医院普遍开展的便民惠民服务取得了初步成效，人民群众开始享受到公立医院改革带来的好处。但是随着改革的深入，我们也必须看到，如果体制机制改革没有同步跟上，那么我们之前所做的工作很可能难以维系。例如去年一年，全国实施优质护理服务的医院和病房都有了快速增长，很多护士同志跟我提出，由于编制严重不足，她们的工作压力大大增加了，同时护理人员工资待遇没有同步提高，护理服务的收费没能够及时反映这种变化，这些都影响了优质护理服务的长期推进。因此，要想让便民惠民的效果巩固起来，必须及时撬动与改革不相适应的体制机制，建立与新政策相适应的新机制。
（四）加快推进体制机制改革是进一步深化医改、完成三年任务的必然要求。
2011年是完成三年医改任务的关键之年，随着改革的深入，各项任务之间的相互联系和制约不断凸显。必须通过公立医院体制机制改革有效控制医药费用、加强对基层医疗卫生机构的帮扶指导，使群众尽快享受到医疗保障制度快速发展、基层医疗服务体系不断完善等各项改革所带来的好处。同时，推进体制机制改革也是进一步深化公立医院改革的必然要求。2010年作为公立医院改革试点的开局之年，各地积极探索，形成了多种模式。例如在管理体制改革方面，形成了四种具体模式；在治理机制改革方面，形成了签订委托管理合同或综合目标管理责任书、构建以公益性为导向的绩效考核体系或院长考评体系、建立理事会等模式；在补偿机制改革方面，各地纷纷加大财政投入力度，积极调整医疗服务价格，并以支付制度改革为突破口探索取消以药补医机制；在建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制方面，形成了签订长期协作协议、托管、组建医疗联合体或医疗集团、实行院办院管等不同形式。这些做法和经验，为总结形成公立医院改革基本路子提供了广阔的选择空间和扎实的实践基础。2011年，公立医院改革试点工作进一步深化。为了能够形成向全国推广的改革路子，既需要对不同模式进行充分的研究评估，又需要在中央制定的政策框架下进一步细化、实化、具体化内容，这都要求试点城市不断深化体制机制改革，清醒把握各项政策措施的依存条件、制约因素和推进路径，制定适合当地实际的实施方案，并将改革可能取得的成效和可能出现的问题充分展示，为进一步的评估和总结奠定基础。
（五）加快推进体制机制改革是适应我国当前医疗卫生事业发展模式的必然要求。
任何改革都具有环境制约、路径依赖的特点。我国近30年医药卫生事业以简政放权、激活微观运行机制为特征；近十年又通过建立覆盖全民的医疗保障制度，形成了购买服务的基本格局。这两个基本特征是我国公立医院改革面临的基本制度环境，公立医院改革的各项体制、机制和政策，都必须与之相适应。但是，我国公立医院目前还存在许多从计划经济遗留下来的、与购买服务的格局不相适应的体制机制，在很大程度上制约了公立医院的健康发展和高效运行。例如，过多依赖计划经济留下的行政管理方式，编制的存在客观上限制了医院的人事自主权等。必须通过深化改革，建立起与购买服务格局和医疗服务市场要求相适应的体制机制。
国家联系试点城市是公立医院改革的先头部队，率先推进体制机制改革，发挥先试先行和示范引导的作用，既是国家选择试点城市开展试点工作的目标所在，也是试点城市责无旁贷的历史责任。希望各试点城市深刻认识重大体制机制改革的重要性和紧迫性，大胆探索，力争有所突破，形成公立医院改革的基本路径。
二、突出重点，把握重大体制机制改革的方向和要求
《工作安排》和2011年公立医院改革试点工作会议对2011年推进体制机制改革已经提出明确思路和具体要求。归拢起来，包括了七个方面的内容。各试点城市应当认真学习领会，针对本地突出问题，根据本地基础和条件，统筹兼顾，突出重点，坚决推进。
（一）完善规划调整机制，优化公立医院服务体系。
公立医院改革首先要解决办哪些公立医院、办多少公立医院、办多大规模公立医院的问题。这是明确政府责任、实现公立医院健康有序发展、落实财政投入政策、促进形成多元化办医格局的重要内容或前提。希望各试点城市在区域卫生规划、区域医疗机构设置规划的框架下，从满足群众基本医疗卫生服务需求出发，制定公立医院设置与发展规划，确定公立医院的功能、种类、数量、规模和布局。在确定公立医院规模比例时，既要为非公立医疗机构留出足够的空间，满足群众多样化的医疗保障需求，也要与卫生事业发展规律、我国现实国情和历史传统相适应，坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，使人民群众能够享受到与经济社会发展水平相协调的公共医疗服务。
（二）推进管办分开、深化公立医院管理体制改革。
管办分开涉及合理划分政府举办公立医院和对医疗服务行业进行全行业监管两个方面的职能，核心原则是要从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，做到监管有队伍、举办有权力。关于监管，这一直是卫生行政部门的主要职能，适应社会主义市场经济发展的需要、特别是适应实行购买服务模式的需要，要进一步强化卫生行政部门医疗服务监管职能，加强医疗服务监管能力建设，对全行业实现统一规划、统一准入和统一监管。关于举办，在计划经济条件下，我们形成了组织、编制、人事、财政、发改、物价、卫生等多部门各行使部分办医职能的体制。在对公立医院简政、放权、让利后，高度分散的办医体制已经难以适应加强对公立医院保障和治理的需要，迫切需要建立统一、高效、权责一致的政府办医体制，统一履行政府举办公立医院的职能。目前各地已经形成了四种具体模式。其中最主流的模式，是在市政府层面成立公立医院管理委员会，由市政府领导牵头，各相关部门负责同志参加，统一行使政府办医职能。现在看来，除了北京、镇江等少数具有特殊条件，能够通过设立卫生局管理的公立医院专门管理机构或直接委托卫生行政部门履行出资人职责，从而一步到位实现大卫生框架下的管办分开外，恐怕在大多数地方，以上的方案更能够为各方所认可和接受。当然，更为重要的，不是简单设立一个管理委员会或者组建一个专门机构，而是能够切实履行政府的办医职能，发挥制定医院设置发展规划、优化公立医院资源配置、完善公立医院各项保障政策、加强对公立医院的治理、推动医院管理的精细化、专业化、科学化等作用。不管采取哪种方式推进管办分开，有两个基本问题要把握住：一是管理体制的选择必须有利于维护公立医院的公益性质，在此基础上提高运行效率。既要借鉴其他领域的改革经验，又不能简单照搬一般国有企业改革的做法。二是坚持责任和权力的一致，不管采取哪种模式，履行政府办医职能的机构必须具有相对完整、集中的权限，同时保证政府卫生职能的协调、连贯实施。
（三）推进政事分开、完善公立医院治理机制。
公立医院治理机制上连管理体制，下接运行机制，关键要解决政府与公立医院的权力配置、院长的选任和激励约束机制的完善三大问题，做到放权、选能和问责相一致。在政府与公立医院的权力配置方面，适应购买服务模式的需要，合理划分公立医院所有者与管理者权限，做到权力归位，该归政府的归政府，该下放医院的下放医院。要落实公立医院独立法人地位和经营管理自主权，不仅卫生行政部门要下放权力，其他履行部分办医职能的部门也要下放权力，特别是要把人员编制、选人用人、内部分配的权力比较彻底地下放给医院。在院长选任方面，要扩大选任视野，完善选任方式，突出经营管理能力标准，让优秀医院管理人才能够脱颖而出，同时持续加强院长职业化、专业化建设，为推动公立医院管理的精细化、科学化、专业化奠定干部基础。在完善激励约束机制方面，核心是保证公立医院与政府目标、人民群众的期望相一致并高效运转。其中在激励机制方面，一些地方探索将院长年薪、医院工资总额等与医院运行绩效相挂钩的做法，是很好的尝试，可以继续深化推进；在约束机制方面，目前已形成签订综合目标管理责任书、建立绩效考核制度、建立理事会和（或）监事会、加强对公立医院经济监管等四种方式，《工作安排》对后三种方式提出了明确的要求，各试点城市要创造性地加以贯彻落实。
（四）推进医药分开、完善公立医院补偿机制。
推进医药分开是公立医院改革一项迫切的任务。医药之间的利益关系，不仅推高了医药费用，导致了药物滥用，影响了中华民族的长远健康，也严重侵蚀了医务人员的医德医风。在当前医疗保障制度快速发展、政府投入不断增加的时期，推进医药分开面临难得的机遇。推进医药分开的实质是理顺公立医院补偿机制，合理弥补医疗服务成本，同时减少行为扭曲。推行医药分开，应该以支付方式改革为切入点，改变按项目付费的方式，通过按病种付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将药品支出打在病例包里，变药品收入为成本，促进医生自觉调整结构，控制费用。其次，应理顺医疗服务价格。按照总量控制、结构调整的原则，降低药品价格、大型设备检查治疗价格、高值医用耗材价格，降低甚至取消药品加价率，提高医疗服务技术价格，增设药事服务费。在购买服务的背景下，如果不理顺价格体系不，就很难调动医务人员的积极性，也难以解决过度医疗等问题。
（五）推进营利性与非营利性分开、完善医疗机构分类管理制度。
医疗卫生服务涉及群众健康福祉，又具有高度的专业性。古今中外，都十分强调医疗服务提供者要具有相当的职业道德，把病人的利益放在第一位。我国古人曾云：才不近仙，心不近佛者，断不可作医以误世!对医疗机构实行分类管理，把营利性机构和非营利性机构分开，一方面营利性医疗机构的存在和发展，满足了群众多样化的需求，另一方面实行不同的经济政策保证非营利性医疗机构的主体地位和公立医疗机构的主导地位，是维护医疗行业职业道德水平和整体公益性的重要制度安排。在引入社会资本办医的时候，很多干部习惯于用招商引资的方式，对社会管理缺乏必要认识。发展医疗事业不是发展医疗产业，医疗事业发展的目的是保障人民健康而不是拉动GDP的增长，简单套用经济领域改革的做法，甚至将公立医院改革理解为改制，会背离改革的基本原则。《工作安排》明确，为加快形成多元化办医格局，一方面要完善政策措施，鼓励和引导社会资本举办医疗机构；另一方面要加强监管，创造促进非公立医疗机构健康发展的制度环境。医疗机构分类管理是国际普遍采用的制度，由于营利性与非营利性机构在经营目的、服务任务、税收政策和经营方式等方面有很大的不同，政府在管理时必须区别对待，在鼓励促进的同时进行相应的监督制约。各地应认真领会医疗机构分类管理的内涵，制定符合文件要求和国际惯例的不同类别医疗机构的管理制度。
（六）实行上下联动，建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制。
建立公立医院与基层医疗卫生机构之间的分工协作机制，是这次公立医院改革在体制机制方面的重大创新，也是我国医改思想史上的重大飞跃。实行基层首诊、分级医疗和双向转诊，是优化配置医疗资源、控制医药费用、方便群众看病就医的战略性举措。要实现这一就医格局，就必须把公立医院与基层医疗卫生机构的竞争关系转变为分工协作关系，从而不仅避免大医院争资源、抢病人的“虹吸”和“黑洞”效应，而且促进资源的纵向流动、提高基层医疗卫生机构的能力和水平，增强群众对基层医疗卫生机构的认可度。目前各地已经探索形成不同形式的分工协作机制，其中既有托管、建立医疗联合体或医疗集团、院办院管等紧密型形式，也有自愿选择、签订长期协议等松散型形式。总体看，紧密型的更有助于促进资源纵向流动、提高基层医疗卫生机构能力、增强群众的信心和支持，但是也可能带来市场分割、忽视公共卫生等问题；而松散型弊端较少，但是作用也较弱。各地要积极开展多种形式的试点，特别是紧密型分工协作机制，进一步检验不同形式的利弊得失，完善扬长避短的政策措施，供全国各地借鉴学习。
（七）改革人事和收入分配制度，调动医务人员积极性。
医务人员是提供医疗服务的主体。没有医务人员的积极性，就没有群众的满意度。公立医院改革的重要目标之一就是调动医务人员积极性。只有完善各项保障和激励政策措施，让医务人员自觉投身改革、主动服务人民，公立医院改革才能收到实效。调动医务人员积极性，我想有三个关键要把握住：一是要改革人事制度。我们现行的医院人事制度中，至少有两方面和医疗卫生的行业特点以及社会主义市场经济的客观要求不相匹配。一方面，医务人员是专业技术人才，但目前的选拔录用和职称考核体系中，还有不少与其专业特点不相适应的成分。另一方面，编制作为计划经济下调控资源的一种手段，对医院发展的制约不断凸显，难以适应搞活微观运行机制的客观要求。试点城市要在这两方面加强探索，特别是在国家事业单位改革的整体框架下，探索解决现有医疗机构编制问题的路径，并为将医生从单位人平稳过渡到社会人做准备。二是要继续深化分配制度改革。一方面，我国医生收入水平整体不高，灰色收入大量存在，这个问题必须首先解决。建议公立医院在规模扩大增加工作量的同时，还要继续扩大职工内部分配，甚至在规模扩张方面缓一缓脚步，多考虑一些分配的问题，特别是提高包括护理工作者在内的广大普通医务工作者的收入。另一方面，我们还将结合绩效考核进一步完善分配制度。信息化系统的建立，各类评价体系的采用，使得绩效考核有了更好的抓手。希望大家能够继续加强探索，建立真正实现“多劳多得、优绩优酬”的分配制度。三是为医务人员提供职业发展的平台。行业特点决定了医务人员注定是干一辈子学一辈子的，我们所要做的就是能够为他们的学习成长、职业发展提供良好的平台。上海市的住院医师规范化培训制度是非常好的探索，将来我们要在全国范围内推开。还有一些岗位教育、继续教育等，也要做好。另外，还应当进一步完善注册医师多地点执业的管理办法，促进医务人员合理流动。
以上各项重大体制机制改革是密切联系的，构成了一个完整的整体。完善规划调控、实行上下联动，目的是优化资源配置、建立分级医疗体系，解决看病难问题。四个分开主要着眼于理顺政府、医院、病人的关系，主要解决看病贵问题。改革人事和收入分配制度，调动医务人员积极性，主要解决为群众看好病问题。这些重大改革最终形成有利于事业发展、有利于人员流动、有利于增强医院后劲的体制机制。
三、统筹兼顾，做好重大体制机制改革试点工作
（一）把握重大体制机制改革的若干重要关系。
一是要注意把握体制机制改革的长远目标和短期目标的关系。公立医院改革的最终目标是要解决群众“看病难、看病贵”问题，体制机制改革作为公立医院改革的一项任务，也必须服务于这个目标，将群众是否满意作为改革成功与否的评价标准，不能为改革而改革。具体到每一项政策措施，我想有这样一个“两发展两控制”的目标供大家把握。那就是凡是有利于公立医院规范发展、有利于提高医务人员收入待遇水平、有利于控制医疗机构规模不合理扩大和技术盲目使用、有利于控制医药费用的政策，都应该探索和实践。
二是正确处理好全面落实便民惠民措施与加快推进体制机制改革两方面任务的关系。今天我们开会重点部署各地推进体制机制改革，并不是说落实《工作安排》中的各项便民惠民措施不重要，不需要部署。相反，便民惠民措施是面上的工作，要求全国普遍推广，试点城市作为公立医院改革的先头部队，更要以更高的标准、更周密的部署和更大的推进力度，确保高质量地完成各项任务。同时，要不失时机地依靠综合管理的推进，巩固改革管理、改善服务的成果，建立长效机制。
三是要在全面推进综合改革的基础上注重突出重点。试点城市首先必须全面推进综合改革。这是因为，各项任务相互联系和支撑，仅仅推进几项任务难以真正取得突破。公立医院改革为什么难，就是因为一项政策出台，有时候孤立得看是个好政策，但联系起来看可能就发现问题不少。所以每项政策的出台一定要瞻前顾后，一定要照顾左邻右舍，重大体制机制改革的推进一定要左顾右盼、要看清楚，从宏观的、全局的角度审视和把握。综合改革的推进在一定程度上就能解决单兵突进式的改革带来的政策不协调、不衔接的问题。但同时，我们也考虑到各地工作基础、管理水平存在差异，为了进一步明确任务、落实责任，卫生部将会同国务院医改办下发确定试点城市体制机制改革重点任务的文件。对于重点任务，我们要求各地务必加大探索力度，力争有所突破，形成经验，并将这些任务作为今年对各地重要的考核项目，进行评估比较。各地也可以以重点任务为龙头和突破口，带动综合改革全面推进。
四要把握好坚持中央顶层设计和鼓励地方大胆探索二者的关系。去年，我们确定了中央制定方向和原则，鼓励地方大胆探索创新的改革策略。一年的实践证明，这一改革策略激发了各地改革创新的积极性，取得了很好的效果。今年我们将继续坚持这一策略，这里，包含两层意思：一方面，中央文件中对改革原则、方向和主要内容的规定必须要坚定不移予以贯彻。试点不是试验，试点是按照中央文件的精神开展，不能偏离原则随意探索，否则，五花八门的结果将很难收场。另一方面，我们鼓励各地根据地方的经济社会发展水平、工作基础等，选择适合地方特点的改革模式、政策措施和推进路径。既能够丰富我们的政策思考，又便于我们对不同模式进行比较评估选择。
（二）加强组织领导和部门配合力度。
体制机制改革涉及广泛而深刻的利益调整，需要各级人民政府的主要领导下大决心、花大力气才能推动，单兵突进式的改革或者对现有体制的小修小补很难收到实效。李克强副总理在全国医改会议上的重要讲话要求，各地主要负责同志要亲自抓，分管领导要具体抓。要加强领导，精心组织，层层落实责任，做好监督检查，确保各项任务得以全力推进。
同时，体制机制改革涉及多部门职责，仅靠一个部门或个别几个部门，很难形成全面推进改革的合力。卫生行政部门要充分发挥熟悉行业特点的优势，密切会同发改部门做好牵头工作，加强政策研究，多提好建议，并对改革中出现的问题予以预判和分析。各级各有关部门要强化大局意识和协作意识。各地应在现有公立医院改革试点领导机构或协调机制的基础上，进一步加强协调配合，共同研究改革中的新情况、新问题，形成推进改革的合力。
卫生部作为国务院确定的公立医院改革第一牵头部门，对公立医院改革高度重视。去年卫生部已经成立了公立医院改革试点协调工作小组及其办公室，承担公立医院改革试点的组织、协调和推进工作。今年全国医改工作会议后，卫生部主要负责同志决定要举全部之力推进公立医院改革工作。卫生部的各位部领导将分工联系1-2个试点城市，加强对试点工作的指导、督促和支持力度。
（三）研究制定具有细化、操作化的实施方案。
《工作安排》在总结去年试点经验基础上对推进体制机制改革提出了更加深入具体的要求。各地要认真学习文件，领会中央的顶层设计；结合本地实际，抓住主要矛盾和矛盾的主要方面，深入调查研究；要理清思路，细化、实化中央制定的政策框架，确定实施路径，形成操作性强的改革方案。今天会议之前，我们已经要求地方上报了《2011年重点任务实施方案（初稿）》。各地要按照这次会议的精神，进一步修改完善实施方案，特别要在具体化和操作性上狠下功夫。我们要求大家在4月底前将实施方案的定稿上报我们备案。
（四）加强信息交流、新闻宣传和评估总结工作。
这个月初，我们在北京召开了试点城市派驻联络员会议，向各试点城市正式派出了联络员，这是加强中央地方信息交流、试点城市之间信息交流的重大举措。目前一些联络员已经到位，其余联络员也将于近期陆续到位。请各个试点城市政府负责同志和卫生局负责同志高度重视派驻联络员工作，创造良好的工作环境和条件，关心联络员的生活，充分发挥联络员的作用。同时我们还健全了公立医院改革试点工作信息报送制度，对信息报送内容、要求和频度提出了更高的要求，请各试点城市落实专人，切实做好信息报送工作。在改革攻坚关键之年，我们也会通过各类信息沟通渠道，或定期组织交流会议，帮助大家了解各地进展，促进相互学习借鉴。同时，各地也要做好新闻宣传工作，对重大体制机制改革的研究成果、工作举措和取得成效进行传播，使其深入人心，创造有利于改革的社会舆论。明年三年医改任务即将收工验收，请各地高度注意资料的搜集和积累，筹备开展重大改革举措的评估总结工作。卫生部也将组织权威的专家队伍，加强与有关国际组织的合作，着手准备公立医院改革试点的评估工作。
同志们，今年是公立医院改革试点的攻坚之年，各个试点城市责任重大，使命光荣。我相信，有党中央、国务院的坚强领导，有人民群众的热情拥护，有各地的改革创新精神和干劲，有各部门的密切配合和支持，有广大医务工作者的无私奉献，我们一定能够在体制机制改革方面有所突破，探索出公立医院改革的基本路子。
谢谢大家！
